Feststellung der personenbezognene Situation für eine liegespezifische Empfehlung aus therapeutischer Sicht. Bitte ausfüllen, ausdrucken und ins Geschäft mitnehmen, wir beraten Sie gerne! |
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| Name | ||||||
| Adresse | ||||||
| Körpergröße in cm Körpergewicht in kg Alter | ||||||
| Beschwerden | HWS | BWS | LWS | |||
| Venen | Arterien | |||||
| Allergie(n) speziell | ||||||
| Rheuma speziell | ||||||
| Beschwerden anderer Art | ||||||
| Probleme | Einschlafprobleme | Durchschlafprobleme | ||||
| sonstiges (z.B. Schwitzen) | ||||||
| oft bettlägerig | ||||||
| Bevorzugte Einschlafposition |
Rückenlage | |||||
| Seitenlage | links | rechts | ||||
| Bauchlage | Entspannungslage | |||||
| Lesen oder Fernsehen im Bett | ||||||
| Bevorzugte Betttemperatur |
kühl | warm | mäßig | |||
| Tagsüber | psychischer Druck | vorwiegend stehend | ||||
| meistens sitzend | in Bewegung | |||||
| Bettwechsel | sehr selten | öfter | regelmäßig | |||
| Schlafplatz | ungestört | unruhig | laut | gestört | ||