Nussdorfer Straße 50, 1090 Wien
    Tel.: +43 1 317 12 40, Fax: +43 1 310 03 80
    Email: office@schano.at
    Web: www.schano.at

Fragebogen

Feststellung der personenbezognene Situation für eine liegespezifische Empfehlung aus therapeutischer Sicht.
Bitte ausfüllen, ausdrucken und ins Geschäft mitnehmen, wir beraten Sie gerne!


Name       

Adresse

    
Körpergröße in cm     Körpergewicht in kg     Alter
Beschwerden HWS BWS LWS
Venen Arterien
Allergie(n) speziell
Rheuma speziell
Beschwerden anderer Art
Probleme Einschlafprobleme Durchschlafprobleme
sonstiges (z.B. Schwitzen)
oft bettlägerig
Bevorzugte
Einschlafposition
Rückenlage
Seitenlage links rechts
Bauchlage Entspannungslage
Lesen oder Fernsehen im Bett
Bevorzugte
Betttemperatur
kühl warm mäßig
Tagsüber psychischer Druck vorwiegend stehend
meistens sitzend in Bewegung
Bettwechsel sehr selten öfter regelmäßig
Schlafplatz ungestört unruhig laut
  gestört       
 Seite drucken